이 름		연락처
생년월일		주 소

이 름 (관 계)		연락처
생년월일		주 소

시술 일자	20 년 월 일
시술 내용

상기 법정 대리인                 는 위 환자가 ‘리슈어스의원’에서 시술 및 진료(약처방)하는 것에 대해 동의하며, 이에 이의를 제기하지 않겠습니다.

작성일자 :       20        년         월          일

환자 본인 :                 (인)

법정 대리인(보호자) :                (인)